................................................................

/ Imię Nazwisko / lub nazwa instytucji

................................................................

/ Adres /

................................................................

Numer kontaktowy

Lębork dnia........................

Miejskie Przedsiębiorstwo

Wodociągów i Kanalizacji

Sp. z o.o. ul. Pionierów 2

w Lęborku tel. 8634-771

WNIOSEK:

O wydanie warunków technicznych na przebudowę przyłącza wodociągowego.

Adres obiektu z numerem działki/ lub domu

……………………………………………………………………………………

Rodzaj obiektu

? Budynek mieszkalny : jednorodzinny, wielorodzinny :

? Obiekt istniejący ? budynek usługowy

Charakterystyka

Zapotrzebowanie wody w m? /h………………………………………………………..

/do2,5 m?/h: 6 m?/h:10m?/h:15m?/h/

Średnica wodomierza głównego………………………………………………………..

/do ? 20.? 30,?40,? 50 /

Rodzaj ścieków ........................................................................................................

/ bytowe, przemysłowe, komunalne /

Ilośc ścieków (m?)………………………………………………………………………

/do 2,5 m?/h ,6m?/h 10m? /h15m? /h /

Załączniki:

Odpis lub wyciąg z dokumentu potwierdzającego prawo do dysponowania nieruchomością.

……………………….

( podpis )